Tools aus der kognitiven Verhaltenstherapie bei Insomnie
Psychologische bzw. psychotherapeutische Ansätze zur Behandlung von Schlafstörungen stellen neben der medikamentösen Therapie in vielen Fällen eine grundlegende Methode dar, die zugrundeliegenden Beeinträchtigungen effektiv zu behandeln.
Die Schlafberatung (“Psychoedukation“) stellt im Rahmen der nicht-medikamentösen Therapie von Schlafstörungen die Behandlungsgrundlage dar. Hierbei geht es darum, den Patienten über Inhalte des Schlafes betreffend aufzuklären und über Funktionen des Schlafes sowie Formen von Schlafstörungen zu informieren. Es sollen dadurch nicht nur schlafförderndes, sondern auch gesundheitsförderndes Verhalten begünstigt werden. Oftmals reicht bei leichten Formen von Schlafstörungen die Schlafberatung aus, um ungünstige Schlafgewohnheiten zu verändern und somit zu einer Verbesserung der Schlafqualität führen. Neben Aufklärung über den Schlaf stellen bestimmte Verhaltensweisen, welche einen gesunden Schlaf fördern (sog. „Regeln für einen gesunden Schlaf“ bzw. „Schlafhygiene“), den Bestandteil der Psychoedukation dar. Schlafhygienische Maßnahmen beinhalten Verhaltensregeln, die dem Ausschluss schlafbeeinträchtigender und der Förderung schlafbegünstigter Verhaltensweisen dienen. Insbesondere durch Hinweise zur Schlafumgebung und zur Tagesstruktur sollen mögliche auslösende bzw. aufrechterhaltende Faktoren verändert werden. Es spielt nicht nur die Fokussierung auf den Nachtschlaf, sondern auch eine Planung der Tagesstruktur und Aspekte der Lebensführung eine bedeutende Rolle. In der Regel reichen schlafhygienische Maßnahmen als alleinige Behandlungsstrategie nicht aus um chronische Schlafstörungen effektiv zu behandeln. Jedoch führen Informationen zur Schlafhygiene zu einer Verbesserung der Schlafqualität.
Entspannungsverfahren stellen einen wesentlichen Bestandteil in der psychologischen bzw. psychotherapeutischen Behandlung von Schlafstörungen dar. Aufgrund der Annahme, dass es insbesondere bei Patienten mit Insomnien zu einer gesteigerten physiologischen Aktivierung mit erhöhter Herzfrequenz, verringertem Hautwiderstand, erhöhtem Muskeltonus, erhöhter Körpertemperatur und nicht zuletzt zu einer vermehrten Ausschüttung von Kortisol kommt, sollen unterschiedliche Entspannungsmethoden dem entgegenwirken. Durch das Erlernen von körperlicher und/oder gedanklicher Entspannung sollen die Voraussetzungen für das Einschlafen geschaffen werden. Als besonders effektiv hat sich in diesem Zusammenhang die Methode der Progressiven Muskelentspannung (PME) nach Jacobson erwiesen. Bei diesem Verfahren werden einzelne Muskelgruppen abwechselnd angespannt um sie im Anschluss bewusster entspannen zu können. Jacobson ging davon aus, dass durch die anfängliche Anspannung der Muskulatur eine tiefere Entspannung erreicht werden kann. Die PME spielt sowohl als Einzelverfahren als auch in Kombination mit Methoden zur gedanklichen Entspannung (wie z.B. Ruhebilder, Phantasiereisen) eine große Rolle. Die Wirksamkeit der PME konnte insbesondere durch eine Verkürzung der Einschlafdauer gezeigt werden.
Die Stimuluskontrolle (nach Bootzin, 1972, 1980) basiert auf der Annahme, dass Schlafstörungen einerseits durch Lernvorgänge entstehen, aber dadurch auch andererseits aufrechterhalten werden können. Insbesondere schlafinkompatible Aktivitäten sollen mit Hilfe unterschiedlicher Techniken wieder verlernt werden. Das Ziel der Stimuluskontrolle ist, dass das Bett wieder zum Hinweisreiz für das Schlafen wird und dass das Bett nur noch zum Schlafen genutzt wird. Folgende Anweisungen sind Inhalt der Stimuluskontrolle:
-erst bei ausgeprägter Müdigkeit ins Bett gehen
-das Bett lediglich zum Schlafen nutzen (Ausnahme: sexuelle Aktivitäten)
-wenn das Einschlafen länger als 10-15 Minuten dauert, das Bett wieder verlassen
-immer zur selben Zeit aufstehen
-Mittagsschlaf vermeiden
Im Allgemeinen führt die Stimuluskontrolle zu einer Verbesserung der Schlaflatenz sowie zu einer Verringerung des nächtlichen sowie frühmorgendlichen Erwachens.
Die Schlafrestriktionstherapie resultiert auf der Grundlage, dass Schlafdeprivation zu schnellerem Einschlafen, tieferem Schlaf und zu einer Reduktion der Aufwachprozesse führen. Bei der Methode der Schlafrestriktion (Spielman et al., 1987) wird die im Bett verbrachte Zeit restriktiv verkürzt und damit eine Zunahme der Schlafeffizienz als auch der Schlafkontinuität angestrebt. Außerdem kommt es aufgrund der Reduktion der Wachliegezeit zu einer Unterbrechung des nächtlichen Grübelns. Anhand vom Patienten geführten Schlaftagebuchs werden zunächst die individuelle Bettzeit, Einschlafzeit, Schlafdauer innerhalb der letzten Wochen ermittelt. Daraus wird einerseits die Schlafeffizienz als auch die durchschnittliche Bettzeit (Mindestbettzeit: 4 ½ Stunden) ermittelt, welche die Grundlage für die Therapie darstellt. Bei Anstieg der Schlafeffizienz (Durchschnitt aus den letzten 5 Tagen) wird auch die Bettzeit um eine Viertelstunde ausgedehnt. Durch die vermehrte Wachzeit folgt eine Erhöhung des Schlafdrucks was wiederum die Einschlaflatenz verkürzt und die Tiefe des Schlafs fördert. Mit Hilfe der Schlafrestriktion kann insbesondere eine Verbesserung der Schlafeffizienz erreicht werden (Spielman et al., 1987; Friedman et al., 1991).
Das übergeordnete Ziel aller kognitiv-verhaltenstherapeutischen Therapieansätze ist eine Verbesserung der Schlafqualität als auch eine Verbesserung des Tagesempfindens herzustellen. Hierbei spielt insbesondere der Abbau dysfunktionaler Gedanken in Bezug auf den Schlaf eine Rolle sowie die Reduktion damit verbundener Ängste und emotionalen Stress. Spezielle verhaltenstherapeutische Techniken wie Gedankenstopp, kognitives Umstrukturieren und Neubewerten dysfunktionaler Gedanken kommen dabei zum Einsatz. Zusätzliche verhaltenstherapeutische Strategien wie Ressourcenaktivierung, Umgang mit Spannung und Entspannung sowie Aktivitätsaufbau bilden die Grundlage der Behandlung. Die Wirksamkeit verhaltenstherapeutischer Methoden konnte in zahlreichen wissenschaftlichen Studien nachgewiesen werden. Dabei wurden nicht nur Veränderungen der Schlafarchitektur (wie etwa Zunahme der Delta-Aktivität) festgestellt (Cervena et al., 2004), sondern auch mittel- und langfristige Effekte gut belegt (Morin et al., 1994; Murtagh & Greenwood, 1995; Morin et al., 2006).
Ein weiteres verhaltenstherapeutisches Verfahren stellt die sog. „paradoxe Intention“ dar. Diese Technik hat zum Ziel, die insbesondere bei Insomnien vorherrschende Erwartungsangst vor der Schlaflosigkeit sowie den daraus resultierenden Teufelkreislauf zu reduzieren und durchbrechen. Durch das Verschreiben des Symptoms (d.h. so lange wie möglich wach liegen) soll die durch Angst entstandene physiologische Erregung vermindert und dadurch das Schlafen ermöglicht werden. Diese Technik ist vor allem für Patienten, welche Angst vor dem Einschlafen haben, gut geeignet.
Zusammenfassend zeigt sich, dass insbesondere bei der Behandlung der primären Insomnie aber auch der Hypersomnien eine Reihe psychologischer bzw. psychotherapeutischer Ansätze zur Verfügung stehen, dessen Wirksamkeit in zahlreichen wissenschaftlichen Studien belegt werden konnte. Insbesondere der Einsatz kognitiv-verhaltenstherapeutischer Behandlungsstrategien führt zu einer Verbesserung der Schlafqualität. Dabei stellt die Kombination kognitiver und behavioraler Therapieelemente eine Grundlage dar, um sowohl mittelfristige als auch langfristige Therapieeffekte zu erzielen.
AUSGESCHLAFEN 